INVENTAIRE DE DEBUT DE THERAPIE Ce questionnaire a pour but de recueillir des informations utiles ΰ la comprιhension de votre situation et ΰ aider ΰ l'ιlaboration d'un plan de thιrapie. Il vient complιter les informations recueillies pendant la ou les premiθres sιances. Afin de l'aborder dans de bonnes conditions, prιvoyez d'avoir un temps suffisant, au calme (calme extιrieur et calme intιrieur si possible). Ne vous pressez pas. Si vous rencontrez des difficultιs pour rιpondre ΰ une question, ne vous attardez pas, passez ΰ la suivante, cette question pourra κtre revue avec votre thιrapeute. Si certaines questions vous paraissent trop personnelles ou intimes, vous pouvez vous autoriser ΰ ne pas y rιpondre. Prιcisez, ιventuellement, que la question vous gκne. Cet inventaire est strictement confidentiel –seul votre thιrapeute y a accθs – et sera intιgrι ΰ votre dossier-patient, au mκme titre que les informations issues de nos ιchanges. NOM Prιnom : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Orientation au cabinet par (mιdecin, psychologue, internet,…) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. I/ VIE ACTUELLE 1/ Quel(s) problθme(s) souhaitez-vous rιgler ou simplement discuter ou approfondir avec votre thιrapeute ? a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… c. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… d. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… e. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2/ Est-ce qu’un diagnostic a ιtι posι par un professionnel, si oui quand ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 3/ Avez-vous un traitement mιdicamenteux pour ce(s) problθme(s) (antidιpresseurs, anxiolytiques, somnifθres,…) ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................... 4/ Comment ce(s) problθme(s) a(ont) commencι et se sont dιveloppι selon vous ? a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. b...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. c.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. d. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... e. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 5/ Qu'est-ce qui vous amθne ΰ consulter maintenant pour ce(s) problθme(s) ? …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 6/ Quelle est votre situation familiale, affective ? En κtes-vous satisfait ? …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................... …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 7/ Quelle est votre situation professionnelle et/ou vos ιtudes ? En κtes-vous satisfait ? …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................... …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8/ Tracas ιventuels ? En ce moment rencontrez-vous des soucis dans les domaines suivants ? (Si ce n'est pas le cas, notez « rien ΰ signaler » (RAS) ou dιcrivez briθvement ce souci et dites depuis quand il vous gκne.) a. Couple : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… b. Famille : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. c. Travail ou ιtudes : …………………………………………………………………………………………………………………………… d. Santι : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. e. Logement, voisinage, cadre de vie : ………………………………………………………………………………………………… f. Situation financiθre : ………………………………………………………………………………………………………………………… g. Autres : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9/ Hygiθne de vie Est-ce que votre hygiθne de vie vous semble de qualitι et vous satisfait dans les domaines suivants ? a. Sommeil : …………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… b. Alimentation : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… c. Activitι physique : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… d. Consommation de produits (cafι, alcool, cannabis, drogue,…) : ….…………………........................................................ ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… e. Comportements excessifs ou addictifs (jeux de hasard, achats excessifs, jeux vidιo, sport, comportements de sιduction, sexe, travail, rιseaux sociaux, ιcrans,…) : …………………..…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 10/ Occupations et ressources pour s’apaiser/se calmer/prendre du plaisir : Avez-vous des occupations rιguliθres en dehors de votre travail ou de vos ιtudes (activitιs physiques ou sportives, de bien-κtre, culturelles, artistiques, sociales, …) ? En κtes-vous satisfait ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11/ Pourriez-vous dιcrire, en quelques mots votre personnalitι ? (Si vous avez du mal ΰ rιpondre, vous pouvez passer cette question ou vous aider de ce que dit votre entourage, si cela vous paraξt juste.) ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… Quelles sont vos forces ? ……………………………………………………………..………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… Quelles sont vos points faibles ? ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… II/ VIE PASSEE 1/ Avez-vous eu ΰ faire face ΰ des ιvιnements inattendus, lourds ΰ gιrer, marquants au cours de votre vie ? Estimez-vous que ces ιvιnements jouent un rτle dans vos problθmes actuels ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2/ Avez-vous dιjΰ ιtι suivi par un thιrapeute et/ou un psychiatre ? Pourriez-vous dιcrire en quelques phrases ce suivi (comment vous l’avez vιcu, ce qui vous a aidι, ce qui vous a manquι …) ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3/ Pourriez-vous dιcrire en quelques phrases votre situation familiale durant votre enfance (parents, frθres/sœurs, ambiance familiale, ιducation) ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 3/ Pourriez-vous dιcrire en quelques phrases votre scolaritι et vos ιtudes ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 3/ Pourriez-vous dιcrire en quelques phrases votre histoire affective/amoureuse (relations passιes, sexualitι …) ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… III/ THERAPIE 1/ Quelles sont vos objectifs et attentes par rapport ΰ la thιrapie ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 2/ A quoi verrez-vous que vos objectifs sont atteints ? …………………………………………………………………………….................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3/ Qu'est-ce que vous attendez d'un thιrapeute? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… Merci, d'avoir pris le temps et trouvι le courage de rιpondre ΰ ce questionnaire. Il aidera votre thιrapeute ΰ mieux comprendre votre situation actuelle et passιe –ce que l’on appelle la conceptualisation de cas– et vous aidera ΰ avancer. Peut-κtre mκme vous a-t-il dιjΰ aidι ΰ rιaliser certaines choses ? La conceptualisation de cas consiste ΰ rιunir l'ensemble des informations nιcessaires pour comprendre votre problθme et ΰ repιrer ce qui pourrait κtre utile pour le rιsoudre. Avez-vous rencontrι des difficultιs pour remplir ce questionnaire ? …………………………….……………….……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… Elιments que vous souhaiteriez rajouter et/ou prιciser : ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..