INVENTAIRE DE DEBUT DE THERAPIE Ce questionnaire a pour but de recueillir des informations utiles ΰ la comprιhension de votre situation et ΰ aider ΰ l'ιlaboration d'un plan de thιrapie. Il vient complιter les informations recueillies pendant la ou les premiθres sιances. Afin de l'aborder dans de bonnes conditions, prιvoyez d'avoir un temps suffisant, au calme (calme extιrieur et calme intιrieur si possible). Ne vous pressez pas. Si vous rencontrez des difficultιs pour rιpondre ΰ une question, ne vous attardez pas, passez ΰ la suivante, cette question pourra κtre revue avec votre thιrapeute. Des lignes vides ont ιtι prιvues aprθs chaque question pour que vous puissiez rιpondre. Si cet espace n’est pas suffisant, vous pouvez ιcrire en dehors de ces lignes. Si certaines questions vous paraissent trop personnelles ou intimes, vous pouvez vous autoriser ΰ ne pas y rιpondre. Prιcisez, ιventuellement, que la question vous gκne. Cet inventaire est strictement confidentiel –seul votre thιrapeute y a accθs – et sera intιgrι ΰ votre dossier-patient, au mκme titre que les informations issues de nos ιchanges. NOM Prιnom : ……………………………………………………………………………………………………AGE …………………………….. Orientation au cabinet par (mιdecin, psychologue, internet,…) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. I/ VIE ACTUELLE 1/ Quel(s) problθme(s) souhaitez-vous rιgler ou simplement discuter ou approfondir avec votre thιrapeute ? a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… c. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… d. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… e. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2/ Est-ce qu’un diagnostic a ιtι posι par un professionnel, si oui quand ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 3/ Avez-vous un traitement mιdicamenteux  (antidιpresseurs, anxiolytiques, Somnifθres …) ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................... 4/ Qu'est-ce qui vous amθne ΰ consulter maintenant pour ce(s) problθme(s) ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5/ Depuis quand rencontrez-vous ce(s) problθmes ? …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................... 6/ Quelle est votre situation familiale, affective ? …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................... …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 7/ Quelle est votre situation professionnelle et/ou vos ιtudes actuellement ? …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................... …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8/ Pourriez-vous dιcrire en quelques phrases votre scolaritι et vos ιtudes ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9/ Pourriez-vous dιcrire en quelques phrases votre situation familiale durant votre enfance (parents, frθres/sœurs, ambiance familiale, ιducation) ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10/ Avez-vous eu ΰ faire face ΰ des ιvιnements inattendus, lourds ΰ gιrer, marquants au cours de votre vie ? Estimez-vous que ces ιvιnements jouent un rτle dans vos problθmes actuels ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11 / Hygiθne de vie Souhaitez-vous communiquer des informations concernant les points suivants ? a. Sommeil : …………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… b. Alimentation : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… c. Activitι physique : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… d. Consommation de produits (cafι, alcool, cannabis, drogue,) : ….…………………........................................................ ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… e. Comportements excessifs ou addictifs (jeux de hasard, achats excessifs, jeux vidιo, sport, comportements de sιduction, sexe, travail, rιseaux sociaux, ιcrans,…) : …………………..…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 12/ Situation actuelle ? Souhaitez-vous communiquer des informations concernant les points suivants ? a. Couple : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. b. Famille : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. c. Travail ou ιtudes : …………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. d. Santι : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. e. Logement, voisinage, cadre de vie : ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. f. Situation financiθre : ………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… g. Autres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 13 / Occupations et ressources Avez-vous des moments pour vous apaiser, vous calmer, prendre du plaisir ou bien faire une activitι physique ou sportive, de bien-κtre, culturelle, artistique, sociale … ? Pouvez-vous en dire quelques mots ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… II/ THERAPIE 1/ Quels sont vos objectifs et attentes par rapport ΰ la thιrapie ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 2/ A quoi verrez-vous, trθs concrθtement (par exemple par quels changements dans votre vie) que vos objectifs sont atteints ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 3/ Qu'est-ce que vous attendez d'un thιrapeute ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 4/ Avez-vous dιjΰ ιtι suivi par un thιrapeute et/ou un psychiatre ? Pourriez-vous dιcrire en quelques phrases ce suivi (comment vous l’avez vιcu, ce qui vous a aidι, ce qui vous a manquι …) ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 Souhaitez-vous travailler avec une mιthode psychothιrapeutique particuliθre (EMDR, TCC, autre) ? …….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6 Avez-vous des ιlιments que vous souhaiteriez rajouter et/ou prιciser : (origines des problθmes rencontrιes, ιlιments de votre vie affective, votre vie amoureuse et/ou sexuelle, des traits de votre personnalitι …etc.) ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… Merci, d'avoir pris le temps et trouvι le courage de rιpondre ΰ ce questionnaire. Il aidera votre thιrapeute ΰ mieux comprendre votre situation actuelle et passιe –ce que l’on appelle la conceptualisation de cas– et vous aidera ΰ avancer. Peut-κtre mκme vous a-t-il dιjΰ aidι ΰ rιaliser certaines choses ? La conceptualisation de cas consiste ΰ rιunir l'ensemble des informations nιcessaires pour comprendre votre problθme et ΰ repιrer ce qui pourrait κtre utile pour le rιsoudre. Avez-vous rencontrι des difficultιs pour remplir ce questionnaire ? …………………………….……………….……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 2